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fiche de renseignement

AÏKIDO THOROIS

 FICHE DE RENSEIGNEMENTS

NOM

 

PRENOM

 

DATE DE NAISSANCE

 

ADRESSE

 

 

CODE POSTAL VILLE

 

TELEPHONE

 

COURRIEL

 

PROFESSION

 

REGLEMENT

PAR (NOM )

BANQUE

 

 

Licencié au club en 2010/2011*

 

 

 

                  OUI                             NON

 

*rayer la mention inutile

 

Je soussigné …………………………………………………….déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’ Aïkido Thorois (voir au dos).

Le Thor le :                                                           

Signature :

Pour les mineurs :

Je soussigné ………………………………………………………… représentant légal de

………………………………………………………………………. déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’Aïkido Thorois (voir au dos ou lire sur le site aikido-thorois.fr).

La responsabilité des enseignants du club se limitant au dojo, je m’engage, moi-même ou un tiers nommé, à accompagner l’enfant et à venir le chercher dans l’enceinte du dojo.

Le Thor le :                                                           

Signature :

Archives

À propos

Professeur Denis GONTARD (Brevet d'État (5ème DAN ) ---- Président Marc JACOMO ----- Cours Mardi 19h 30 / 21h Samedi 10h 15 / 12h ----- Complexe sportif du Thor (Vaucluse)