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Autorisations

AUTORISATIONS IMAGES ET AUTORISATION PARENTALE

     
 

Adhérents Majeurs

Madame, Monsieur (Nom Prénom) : ……………………………………………………………………….

autorise l’Association Aïkido Thorois à prendre des photos dans le cadre des activités du club et à les diffuser sur le site internet de l’Aïkido Thorois ;

 

Le  ……………………………

 

(Signature)

 

 

 

 

A (ville) …………………………………….

 

Le (date) …………………………………..

 
 
 

Adhérents Mineurs

Monsieur (Père ou Tuteur) : ……………………………………………………………………………….

Madame (Mère ou Tutrice) : ……………………………………………………………………………….

Représentant légal de l’enfant (Nom Prénom) ………………………………………..…………………….

autorise  l’Association Aïkido Thorois  à prendre des photos de mon enfant dans le cadre des activités du club et à les diffuser sur le site internet de l’Aïkido Thorois ;

 

(Père ou Tuteur) ……………………………                (Mère ou Tutrice) …………………………………

 

(Signature)                                                 (Signature)

 

 

A (ville) …………………………………….            A (ville) …………………………………….

 

Le (date) …………………………………..           Le (date) …………………………………..

 
 
 

Adhérents Mineurs

NOM :…………………………………………………………………. . PRENOM :…………………………………………………….

Date de Naissance : …………

Je soussigné Nom : ……………………………………… (Représentant Légal)

Prénom : ……………………………………………………………………..

- Autorise par la présente la personne responsable du cours de l’Aïkido Thorois à : fournir en mon nom, les premiers soins, faire transporter l’enfant chez un médecin ou à l’hôpital, prendre toute mesure additionnelle qu’elle estimerait nécessaire afin de protéger la santé et le bien-être de l’enfant.

En cas d’urgence :

Nom : …………………………………….….. Prénom : …………………………………

Téléphone personnel : …………………………………..

Téléphone Portable : …………………………………….

Lu et approuvé pour autorisation parentale

(à inscrire manuellement)………………………………………………………………………………………………………………

Le : ……………………………..

Signature :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Archives

À propos

Professeur Denis GONTARD (Brevet d'État (5ème DAN ) ---- Président Marc JACOMO ----- Cours Mardi 19h 30 / 21h Samedi 10h 15 / 12h ----- Complexe sportif du Thor (Vaucluse)