Madame, Monsieur (Nom Prénom) : ……………………………………………………………………….
autorise l’Association Aïkido Thorois à prendre des photos dans le cadre des activités du club et à les diffuser sur le site internet de l’Aïkido Thorois ;
Le ……………………………
(Signature)
A (ville) …………………………………….
Le (date) …………………………………..
Adhérents Mineurs
Monsieur (Père ou Tuteur) : ……………………………………………………………………………….
Madame (Mère ou Tutrice) : ……………………………………………………………………………….
Représentant légal de l’enfant (Nom Prénom) ………………………………………..…………………….
autorise l’Association Aïkido Thorois à prendre des photos de mon enfant dans le cadre des activités du club et à les diffuser sur le site internet de l’Aïkido
Thorois ;
(Père ou Tuteur) …………………………… (Mère ou Tutrice) …………………………………
(Signature)
(Signature)
A (ville) ……………………………………. A (ville) …………………………………….
Le (date) ………………………………….. Le (date) …………………………………..
Adhérents Mineurs
NOM :…………………………………………………………………. . PRENOM :…………………………………………………….
Date de Naissance : …………
Je soussigné Nom : ……………………………………… (Représentant Légal)
Prénom : ……………………………………………………………………..
- Autorise par la présente la personne responsable du cours de l’Aïkido Thorois à : fournir en mon nom, les premiers soins, faire transporter l’enfant chez un
médecin ou à l’hôpital, prendre toute mesure additionnelle qu’elle estimerait nécessaire afin de protéger la santé et le bien-être de l’enfant.
Les cours sont assurés par Denis GONTARD, professeur 5e DAN Brevet d'État, le mardi de 19h30 à 21h et le samedi de 10h30 à 12h.
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